1例溺水并有机磷农药中毒患者的急救及护理体会

   学习百分网   2020-02-13 00:00:00

  摘要:目的 探讨有效抢救溺水并急性重度有机磷农药中毒(asopp)的方法。方法 尽早复温,积极彻底洗胃,合理、有效地应用解毒剂及复能剂,及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱,防治并发症,同时进行密切观察与护理。结果 该例患者病情得到有效控制,由家人接回当地医院治疗。结论 系统的内科治疗可提高溺水并急性重度有机磷中毒患者治愈率,降低死亡率及并发症发生率,严密的病情观察及护理是抢救成功的关键,心理护理更为重要。
  关键词:溺水;有机磷中毒;急救;护理体会
  溺水又叫做淹溺,是人淹没在水中,由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧,以及水进入肺后造成呼吸循环系统及电解质平衡紊乱,发生呼吸、心跳停止而死亡[1]。有机磷农药(ops)是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂;有机磷农药中毒(aopp)是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害,临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象,其后的中间综合征(ims)以及迟发性周围神经病(opidpn)。有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合,生成磷酰化胆碱酯酶,使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能,导致胆碱能神经递质大量积聚,作用于胆碱受体,产生严重的神经功能紊乱,特别是呼吸功能障碍,从而影响生命活动[2]。由于副交感神经兴奋造成的m样作用使患者呼吸道大量腺体分泌,造成严重的肺水肿,加重了缺氧,患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。多数患者病情凶险,变化迅速,若处理不及时轻易引起死亡。我国每年发生人数5~7万,死亡率达10%以上[3]。
  1 病例资料
  某女,53岁。因溺水后心跳呼吸停止由120就地心肺复苏后接送入我科。入院后查体:t 35.2 ℃、p 62次/min、r 0次/min、 bp60 /40mmhg 、血氧饱和度为30%,深昏迷,全身湿冷,双瞳孔d=2mm,立即予以保温,气管插管,导尿等抢救。在气管插管的过程中闻及刺鼻农药味,气管插管后立即予洗胃,洗出大量乳白色大蒜味液体,留置胃管反复洗胃及胃管内注入活性炭.留置尿管,呼吸机辅助通气,心电监测,血液净化,使用大剂量的阿托品及解磷定等。抽血查电解质示k3.0mmol/l, na 128mmol/l cl 96mmol/l ca 2.0,che3300. 第2d联系上家属,得知该患者与家人吵架后离家出走,喝农药后投河被路人拨打120后送入我科 。患者经呼吸机辅助通气(ippv模式);阿托品化及解磷定;高浓度钠静滴;血液灌流等积极抢救。患者入住eicu第3d,神志转清,恢复自主呼吸,病情得到有效控制,后因经济原因,家属要求出院回当地医院继续治疗。
  2 急救及护理
  2.1急救措施
  2.1.1保持呼吸道通畅 迅速清除口鼻异物,开放气道,保持气道通畅.吸痰,协助医生行气管插管,呼吸机辅助通气。
  2.1.2清除毒物 脱除湿衣裤,加盖棉被保暖,复温。首次彻底洗胃、持续胃肠减压、反复少量洗胃。并行血液净化.该患者为溺水者,在不清楚是何种农药中毒的情况下为该患者选用生理盐水洗胃,洗胃应反复进行,直至洗液无大蒜味为止。洗胃期间用胃肠减压器持续减压,以引流含有毒物的胃液,直到病情好转后拔管。洗胃后胃管内注入活性炭,活性炭在胃肠道内不会被分解和吸收,可减少毒物吸收,并能降低毒物的代谢半衰期,增加其排泄率。在清洗毒物同时,应争取早用解毒药治疗.
  2.1.3迅速建立静脉输液通路
  2.1.4联合应用解毒剂和复能剂以及浓氯化钠的使用 ①阿托品原则是及时、足量、重复给药,直至达到阿托品化。应立即给予阿托品,静脉注射,后根据病情每10~20min给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。②阿托品化瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小,但对光反应存在,流涎、流涕停止或明显减少,面颊潮红,皮肤干燥,心率加快而有力,肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后,应逐渐减少药量或延长用药间隔时间,防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等,提示阿托品中毒,应停用阿托品。③解磷定重度中毒患者肌内注射,1次/4~6h。④限制输液量,可用利尿药和脱水药,静滴2~3%nacl500~1000ml。
  2.1.5早期脑复苏 在生命体征平稳后早期应用20%的甘露醇静滴,减轻脑细胞水肿,保护脑组织。在意识未恢复时,设法头部降温。对呼吸心跳恢复后,应注意身体保温,四肢可做向心性按摩,促进血液循环。
  2.1.6对症支持治疗 控制感染,及时纠正电解质紊乱及保持酸碱平衡,以保证生命体质平稳。治疗过程中采用"多盐少糖"的输液原则,减少反跳现象的发生。
  2.2 护理
  2.2.1病情观察 洗胃过程中应严密观察生命体征、瞳孔、意识,及时清除口鼻分泌物,确保呼吸道通畅;观察出入胃液量是否平衡,以防止入胃液量过多而引起反流致窒息,观察出胃液是否为血性液体;在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤,应及时清理、清洗,以防止再吸收中毒。有机磷农药中毒病情变化快,应密切观察病情,定时测量生命体征,注意观察意识、瞳孔和尿的颜色及量的变化,准确记录出入水量。
  2.2.2复温护理 对于淹溺者水温越低人体的代谢需要越小,存活机会越大,但是低温也是淹溺者死亡的常见原因,因此复温对患者的预后非常重要。患者心跳呼吸恢复后,以干爽的毛毯包裹全身予以复温。注意:复温速度不能过快.
  2.2.3用药的观察及护理 遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂及脱水剂,用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现,注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。
  2.2.4并发症的预防与观察 并发症有肺水肿、呼吸衰竭、迟发性神经症等,若出现并发症,应及时给予有效处理。
  2.2.5做好生活护理并预防感染 对昏迷患者要作好口腔、皮肤护理,定时翻身拍背。做好胃管、吸痰管的消毒,及时更换导尿管,避免交叉感染,做好呼吸机各管道的护理。
  2.2.6加强心理护理 患者苏醒后,针对服毒原因给予安慰,关心体贴患者,不歧视患者,为患者保密,积极主动与其交流,耐心劝导,帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气,让家属多陪伴患者,使患者得到多方面的情感支持,增强其求生的欲望。向其解释治疗的重要性,强调预后良好,树立战胜疾病的信心,通过控制环境温度、光线、噪音,尽可能创造舒适环境,保证其充分休息。患者口干咽痛,导致患者语言交流障碍,通过细心观察表情、手势、眼神,了解其需要,或通过提供纸笔、日常图片、实物等增加沟通方式,多与患者谈心,播放喜欢的音乐,消除不良情绪,使其配合治疗。
  3 体会
  溺水并急性有机磷农药中毒患者病情危急,临床上彻底清除毒物,尽早复温,及时有效的抢救,严密的观察病情以及有效的基础生命支持和护理措施是抢救患者生命的关键。该患者喝农药后又投河,是在极度绝望的情况下自杀,所以在患者苏醒后心理护理尤为重要,与其家人共同跟患者沟通,增强其求生的欲望。成功的关键还决定于抢救的时间,清除毒物是否彻底,复能剂应用及呼吸机辅助呼吸等综合救治措施。总之,对溺水并有机磷农药中毒必须综合治疗,在治疗各个环节中要顾此及彼,对可能出现的并发症,及时采取防治措施,对抢救成功率至关重要。在院前抢救过程中给予高效、便捷和流畅的绿色生命通道也是非常重要的。
  参考文献:
  [1 ]叶任高. 内科学[m].6版.北京:人民卫生出版社:1003.
  [2] 叶任高. 内科学[m].6版.北京:人民卫生出版社,961.
  [3 ]何凡生.加强对混配农药中毒的防治研究[j].中华预防医学杂志,1987,31(4):197.
  编辑/王敏


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