1例新生儿猝死后的质量持续改进

   学习百分网   2018-10-30 00:00:00

  新生儿猝死是指健康或病情轻或稳定的新生儿病情骤然恶化且发展迅速,短期内死亡[1]。90年代国外报道sdn发生率为1.2‰~1.5‰这种,国内文献报道sdn占新生儿死亡的17.5%。2004年后国外报道发生率已下降至0.7‰。但有报道称sdn发病前表现为正常状态的占43.24%,发生于产科、nicu、新生儿科的占86.48%,50%以上sdn婴儿被归类于"死因无法确认",家属没有思想准备,如医务人员缺乏预防措施,无法抢救成功,往往导致医疗纠纷。
  1临床资料
  产妇因"孕40 w临产、持续性枕横位"剖宫产分娩,孕期产检无异常,术中见羊水清,量中,新生儿apgar评分9~10分/1~5 min,体重3300 g,脐带长70 cm,绕颈1 w,手术顺利,术后常规维生素k1 5 mg/次/d,共3 d,母乳喂养,无呕吐,反应好,无发热,二便正常。术后第3 d因新生儿进食较少,请儿科会诊未发现明显异常,后吸吮正常。术后第4 d晨,白班护士抱其沐浴后送返病房,放于其母身旁,约5 min后,产妇家属突然发现新生儿脸色发白,四肢不动,无反应,随即抱至护士站呼救。当时查看新生儿面色死灰,无心跳、无呼吸,无肌张力,拍打足底及托背刺激无反应。立即将新生儿置办公桌上于心肺复苏,使用简易呼吸气囊,氧气吸入,注射纳洛酮。3 min内予气管插管,使用肾上腺素,患儿仍无心跳呼吸,抢救无效,死亡。建议家属尸体解剖,拒绝。
  2原因分析
  统计学高危因素为早产儿和支气管肺发育不良伴心动过缓、已经历过一次acte的小儿、发生过sids小儿的兄弟姐妹、俯卧姿势、怀孕时吸烟含被动吸烟或吸毒等。引起sdn的病因很多,如暴发性感染、脑部病变、腹部内出血、呼吸功能紊乱、心脏疾患、代谢紊乱等。也与妊娠母亲多产次、母亲未成年、与上次怀孕间隔时间过短等有关。此新生儿母亲头胎,24岁,既往否认有病史、否认吸烟吸毒史,产检无异常。新生儿评分正常,无发热,母乳喂养,二便正常,感染、颅内出血可能不大;体检心肺无明显异;沐浴前1 h内未哺乳,沐浴时室温、水温均适宜,无呛咳,穿衣时有肌张力,未见溢乳,抢救吸痰时吸出少量痰液。无明显胃食管反流。家属拒绝尸检,无法确定死因。
  3讨论
  3.1患儿持续性枕横位、脐带绕颈1 w剖宫产,存在危险因素。出生第3 d发现进奶欠佳,虽经医生检查,未发现明显阳性体征,但患儿的临床表现提示有异常情况存在,医护人员对其病情发展无足够的预见性,未采取积极的措施。应加强专业知识的学习,根据新生儿生理病理特点,重点观察患儿的精神状况、肤色、肌张力、体温、哭声、吸吮力、大小便等基本情况,并将可能发生的变化告知家属,提高对危险的预见能力,做到早发现、早治疗。
  3.2引起sdn原因包括婴儿呼吸道的异常,口咽部肌肉的异常,而导致婴儿哭声体征的改变,故对婴儿啼哭的声学分析有利于sdn的识别和理解。如无原因的哭闹、哭声高调、发音短、集中度低、有较多的鼻息声应引起注意[2]。
  3.3肺泡换气不足和继发性窒息或周围神经功能紊乱也可导致出汗,有些发生sdn的患儿有睡眠中易出汗。
  3.4美国加利福尼亚流行病学研究,sdn与被动吸烟呈剂量相关性,澳大利亚、英国的医学家发现,母系吸烟可能导致婴儿发生sdn发病危险增加6倍。因此病房禁烟和戒烟的教育比较重要。
  3.5婴儿沐浴时脱去所有衣物,陌生无助的环境是一个应激因素,再加上如突然接触热水,大多新生儿表现出紧张的情绪,洗背部时,无支撑的头颈部耷拉在操作者的手臂上也可能压迫迷走颈动脉窦引起迷走神经张力增加,呼吸的生理反射过度及迷走神经功能异常,被认为是导致sdn发生的主要机制。
  3.6难产、产程延长等可致新生儿发生颅内出血的机率增加。
  4新生儿沐浴流程
  4.1操作前评估 ①核对手腕带,与产妇和家属交接,核对新生儿日龄。②评估新生儿一般情况、四肢活动度及皮肤情况。③有没有溢乳等不适。④1 h内有没有喂哺。
  4.2备齐用物 衣裤、尿片、浴巾、爽身粉、2%碘酒、75%酒精、护脐带等。
  4.3沐浴准备 ①关闭门窗,调节室温(26℃~28℃)。②测水温(38℃~40℃)。③核对新生儿。
  4.4沐浴 ①小毛巾揩面:四角分别清洗眼、鼻唇部及脸。②洗头:注意避免误入眼、耳、鼻。③棉签清洁耳鼻。(固定头部,以免误伤)。④洗躯干、四肢:(操作者左手前臂托住新生儿肩臂部),顺序:颈、对侧上肢、近侧上肢、手、胸腹部、背部、对侧下肢、近侧下肢、脚、会阴、臀(支撑新生儿的手臂不能移开,沐浴过程中密切观察新生儿的面色、呼吸及其他反应)。⑤浴巾揩干全身。
  4.5操作后 ①观察、消毒脐部。②皮肤皱褶处扑粉或涂婴儿油,(注意扑粉时遮挡口鼻),观察新生儿一般情况,红臀等特殊情况处理。③穿合适的衣裤。
  4.6再次核对手腕带,与产妇及家属交接。
  4.7质量标准 ①沐浴室温度及水温适宜。②整个操作过程注意保暖。③操作过程中注意评估新生儿一般情况。④及时、正确处理特殊情况;脐部出血、溢乳、红臀等。⑤操作时鼓励家属观看学习。
  5质量持续改进(cqi)结果报告
  5.1评价指标 新生儿异常情况、护理差错、家属满意度
  5.2评价目标 新生儿异常情况能得到及时发现、护理差错发生率0,产妇及家属满意率>95%。
  5.3资料收集 临床随机质控、出院患者满意度调查。
  5.4结果发现 ①通过流程的修订完善,降低了护理隐患,对新生儿的观察更全面,护理更规范,此期间我们及时发现1例睾丸未降、1例舌系带短小,已及时得到处理和宣教。②通过让产妇家属参与护理,使护理更透明,增加了护理人员的责任感和产妇及家属的信任感,出院患者满意度达到95%。
  6结论
  虽然50% sdn无法确定死因,另外,监测对婴儿个体发生sdn不能预防。但如果阻塞性呼吸、中枢性呼吸暂停、心动过缓或氧饱和度过低的发生作为濒死情况的一部分,及早可靠地查出有利于指导干预。产科病区的医护人员,熟悉和掌握新生儿猝死有关原因,对高危因素实施适当防范,提高观察病情能力和预测危险能力对防止猝死发生和提高猝死救治水平有重要意义.。
  参考文献:
  [1]邵肖梅,叶鸿瑁,邱小汕.实用新生儿学[m].4版.北京:人民卫生出版社,2011,01:910-912.
  [2]陈培陪.婴儿啼哭的声谱分析[j].国外医学妇幼保健分册,2001,12(1):35-37.
  编辑/肖慧


新生儿猝死质量持续延续改进改良



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