外伤骨折片嵌入上矢状窦致术后弥漫性脑肿胀1例并文献复习

   学习百分网   2019-08-03 00:00:00

  摘要:上矢状窦破裂出血多发生于重型颅脑外伤,多因凹陷性骨折的骨片刺伤。上矢状窦破裂出血不容易止住,短时间内危及生命。通过1例外伤性骨折片嵌入上矢状窦,引起上矢状窦破裂出血,术后致弥漫性脑肿胀的病例分析,复习查阅文献,探讨矢状窦破裂出血的治疗及注意事项。
  关键词:上矢状窦破裂;弥漫性脑肿胀;脑外伤
  1临床资料
  患者男性,55岁,因"高空坠落伤后头痛并头部伤口流血1.5h"入院。入院查体:脉搏90次/min 呼吸24次/min 血压100/60mmhg。神志模糊,gcs:e3v3m5=11分。顶枕正中有一长约12cm头皮裂伤,有活动性出血,已加压包扎,敷料渗湿。双侧瞳孔等大等圆,左:右约为3:3mm,光反应存在,脑膜刺激征阴性,左侧肢体肌力iv级,右上肢肌力约ii级,右下肢肌力约i级。双侧病理征阴性。入院时头部ct:矢状窦破裂并顶枕骨凹陷性骨折 顶部头皮血肿,见图1。入院后完善术前准备,备血后入手术室全麻下行顶枕头皮裂伤伤口探查+清创缝合术。术中掀开敷料,见大量暗红色血液涌出。顶枕正中可见一约12cm头皮裂伤,探查皮下可触及宽约0.5cm骨折线,术中出血凶猛,患者血压急剧下降,予大量明胶海绵填塞后缝合伤口并加压包扎后送icu。患者入icu后予呼吸机辅助呼吸,输血,止血,抗炎,降颅压,抑酸,补液,护脑及对症治疗。术后复查头部ct:顶枕叶脑挫裂伤、顶枕骨凹陷性骨折,广泛蛛网膜下腔出血,弥漫性脑肿胀,左侧顶枕区脑梗塞,见图2。术后头部ct三维成像考虑顶枕骨骨折,骨折片嵌入上矢状窦,见图3。患者神志深昏迷,gcs:e1v1m2=4分。血压波动于50~70/30~50mmhg,升压药维持血压,逐渐出现双侧瞳孔散大为6mm。向家属交代病情后,家属放弃治疗,患者死亡。
  2讨论
  上矢状窦因其位于头顶正中,有较厚的顶骨保护,且头部外伤着力部位多不在顶部,故上矢状窦受伤破裂出血的几率较低。但是由于上矢状窦窦壁没有平滑肌,在受伤时不能收缩,出血不容易止住。meirowsky将上矢状窦等分为前、中、后三区,认为前1/3损伤一般无临床症状,中1/3损伤后果严重,可出现偏瘫,后1/3损伤可出现偏盲、死亡等。此种方法一直沿用至今[1]。对已明确发生休克的患者,可积极抗休克,并于抗休克的同时做好手术准备,待全身情况改善后再施行开颅手术,若急于手术,术中有加重休克或死亡的危险[2]。对于有顶部外伤史而且ct表现为额顶部双侧或单侧"云雾状"或"粗颗粒状"影像的患者,应高度怀疑上矢状窦出血[3]。对于考虑外伤骨折致上矢状窦破裂出血患者,术前ct尽量加做三维成像,以进一步明确骨折位置,是否压迫或者嵌入矢状窦,以及导致矢状窦损伤程度,以便术中更好的处理出血。在本病例中,虽然已明确矢状窦出血,但是并没有做好充分准备,且没有做术前三维成像,对骨折片的位置及是否嵌入矢状窦没有充分认识。术中患者出血凶猛,矢状窦破口较大,术中血压急剧下降,术中予以压迫及填塞,虽然术后没有术区出血,但是由于骨折片正好嵌入上矢状窦后1/3,导致术后脑补血液重度回流不畅,弥漫性脑肿胀发生。术中为了防止静脉窦空气栓塞,头抬高最好不要超过15°。同时为了降低术中出血量,可控制血压便宜。术中控制性低血压,可明显减少出血量,保持术野清晰,便于手术操作,术后无不良反应[4]。有文献报道,对于上矢状窦前1/3的损伤,如果矢状窦损伤较轻,破口较小,可采用涂有生物医用胶的明胶海绵,或单纯明胶海绵压迫止血;对损伤严重,修补困难,出血量较大的可在术中直接结扎断裂的矢状窦两端,将之结扎即可,不会产生不良后果。对于中后2/3上矢状窦破裂则应尽可能争取修复上矢状窦。特别是上矢状窦中、后1/3损伤时结扎可造成静脉回流受阻.术后可出现脑梗塞,脑肿胀导致患者瘫痪、昏迷,甚至死亡。对中后2/3窦内骨折片或异物应摘除,以免术后出现静脉回流受阻,静脉窦血栓。凹陷骨折片卡压及血栓形成造成静脉窦狭窄,引起静脉回流障碍窦内压增高进而高颅压性脑病危及生命[5]。
  总之,对于考虑急性上矢状窦损伤患者,应尽早明确诊断,及时处理。对于考虑外伤骨折致上矢状窦破裂出血患者,术前ct尽量加做三维成像,以进一步明确骨折大小、位置,是否压迫或者嵌入矢状窦,帮助术前更准确的评估矢状窦损伤程度。对于手术患者,术前必须做好充分准备,备血充足。根据患者情况,采用合理的手术方式,恰当地修补、疏通,恢复窦腔完整通畅,提高救治成功率改善预后。
  参考文献:
  [1]meirowsky am. wounds of the dural sinus.j neurosurg1953,10(5).
  [2]juu ln, morris gf, marshall sb, et al. intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure:influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury[j]jneurosurg2000,92(1).
  [3]王新功,赵爱国,季祥举,等.上矢状窦出血致硬膜外血肿的诊断与治疗[j].山东医学高等专科学校学报,2007,29:382.
  [4]易声禹.只达石颅脑损伤诊治[m].北京:人民卫生出版社,2000:47-48.
  [5]tamimi a, abu elrub m, shudifat a, et al. thrombosis associated with raised intracranial pressure in closed head injury with depressed skull fracture [j]pediatr neurosurg,2005,41(5).
  编辑/申磊


外伤骨折嵌入上矢状窦致术后弥漫性肿胀文献复习温习



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