新生儿先天性食管闭锁的X线及MSCT诊断

   学习百分网   2019-01-21 00:00:00

  摘要:目的 探讨新生儿先天性食管闭锁的x线及msct诊断价值。方法 回顾性分析16例新生儿先天性食管闭锁的影像学表现,16例均行x线胸腹部平片及食管造影,其中10例进行了msct检查。结果 按照gross分型方法16例中食管闭锁ⅲ型12例(ⅲa型2例,ⅲb型10例),ⅰ型2例,ⅳ型2例。结论 综合应用x线及msct检查对先天性食管闭锁的确诊及分型具有重要意义,为外科术前估计与制定正确的手术方案提供更加可靠的影像学依据。
  关键词:食管闭锁;先天性;食管造影;新生儿;多层螺旋ct
  先天性食管闭锁(cea)是一种严重的新生儿消化道畸形,常伴有食管气管瘘(tef),同时可合并消化道、心血管及骨骼系统畸形,其发生率约为1/4000~1/2000,自然死亡率极高[1],因此,早期诊断并采取积极的治疗措施对本病预后至关重要,其治愈率是新生儿外科技术水平的一项标志[2]。影像检查是早期手术获得成功的关键,通常采用x线胸腹部平片及食管造影,对本病确诊起决定作用,但对下段食管显示不清;多层螺旋ct有利于显示食管闭锁及食管气管瘘的全貌,不仅可以准确诊断、分型、寻找瘘口位置,同时还可评价肺部情况及伴随的其它畸形[3]。本文回顾性分析16例患儿的x线胸腹部平片、食管造影及msct影像表现,以期提高对该病的诊断水平。
  1 资料与方法
  1.1一般资料 搜集我院2008年10月~2013年8月经影像学检查诊断为cea的新生儿16例,其中6例经手术证实,其中男14例,女2例,年龄1~7d。早产儿10例,足月顺产儿6例,产前孕妇羊水过多者5例,体重1600~3000g。临床表现为首次哺乳时出现呼吸困难、面色发绀,乳汁从鼻腔或口腔返流溢出,停止哺乳后症状缓解。
  1.2方法 16例均行x线胸腹部平片及食管造影,10例进行了msct扫描。x线胸腹部平片:观察肺部炎症及腹腔胃肠道积气,借以判断有无合并食管气管瘘;x线食管造影:经鼻插入胃管后,电视透视下注入76%泛影葡胺1~2ml,显示食管呈袋状盲端,摄片后立即将对比剂抽净,严防返流引起窒息;msct:应用philips brilliance16层螺旋ct平扫及后处理技术,观察食道上段是否闭锁、下段食管及胃内有无气体、闭锁的上段食管与椎体的位置关系、瘘口位置、评价肺部状态及有无其它畸形。
  2 结果
  2.1 x线平片表现及诊断 显示上纵隔超过气管宽度的囊状充气影、肺部炎症及胃肠道积气情况。16例胸片均有两肺不同程度的炎症,下段食管不显影;14例腹部肠道内有较多充气;2例腹部无明显充气的肠管影,诊断为ⅰ型(图1);12例上纵隔内有超过气管宽度的充气盲囊影,其中2例盲囊位于第2胸椎水平以上,诊断为ⅲa型,10例盲囊位于第3、4胸椎水平,诊断为ⅲb型(图2)。
  2.2 x线食管造影表现及诊断 可准确显示闭锁食管近端的形态和位置,是否有对比剂进入气管,可对本病的分型作出诊断,但不能显示闭锁远端食管。16例均经食管插管造影检查,其中2例近端无瘘管与气管相通,呈盲端改变,远端胃肠道未见充气,诊断为ⅰ型(图1);12例显示近端闭锁食管的盲端,胃管反折,远端胃肠道充气,诊断为ⅲ型(图2);2例近端食管气管瘘,诊断为ⅳ型。
  2.3 msct表现及诊断 可准确显示闭锁食管的部位、闭锁段的长度、是否有食管气管瘘及瘘管的部位。10例进行了msct检查,均为ⅲ型(图2),通过后处理技术,可显示闭锁食管的近端盲端和下端与气管相通的瘘口。
  3结论
  3.1先天性食管闭锁的发病机制 一般认为cea的发生是胚胎时期食管气管的空化和分隔障碍所致[4]。在胚胎发生学上,气管和食管同源于胚胎原始前肠,胚胎第3~8w,内胚层细胞经过不断增殖、实化和空化等一系列过程形成管腔,同时管腔内壁两侧上皮细胞增生形成隔嵴,将管腔分隔为食管和气管。若8w内管腔空泡化过程发生障碍则导致食管闭锁畸形,管腔分隔过程异常则导致食管气管瘘。cea是新生儿常见的严重发育畸形,形成原因不清楚[5]。目前认为本病因为受孕19~23d人类的前原肠只是单层细胞,食管气管均由此发生,二者共为一管,在第5~6w时由中胚层长出一瓣膜将食管气管分割,先由腹侧管向隆突水平分化并发育成呼吸系统,背侧管向头部延伸,分化发育成食管,这样二者由咽部分割开来。如果此期分割受阻,则可形成咽-气管-食管裂或食管气管瘘;若上皮向背侧的异常伸入则形成食管闭锁。
  3.2 先天性食管闭锁的分型 gross将食管闭锁分为5型[7] ,5型分类示意图见(图3)。ⅰ型:食管近、远端均闭锁,中间无连接或以纤维组织索条连接,无食管气管瘘,远端食管发育不良或缺如;ⅱ型:食管近端有瘘管与气管相通,食管远端呈盲端,此型少见;ⅲ型:食管近端闭锁呈盲端,食管远端有瘘管与气管相通,此型常见。根据食管上下两端的距离,roberts又将本型分为二个亚型:即ⅲa型(>2cm)和ⅲb型(<2cm);ⅳ型:食管近、远端均与气管相通有瘘管形成;ⅴ型:食管无闭锁,仅有食管气管瘘。
  3.3影像学检查的意义
  3.3.1 x线检查的意义 正位像示上纵隔超过气管宽度的囊状充气影,侧位像示心影后食管下端充气,呈带状透亮影,上抵气管分叉处,下达膈肌,此征象可初步判断两段闭锁食管的距离,为临床手术方案提供重要依据;胃泡及肠管的充气是判断有无食管气管瘘的重要征象。大多伴吸入性肺炎,右上肺多见;平片还可见vacterl综合征,即先天性食管闭锁合并脊柱、肋骨及心血管系统畸形[8]。对于平片而言,依据胸腔入口是否见含气盲端、向食道插入鼻饲管是否打折以及肠管内是否充气仅能初步诊断该病[3]。
  3.3.2食管造影的意义及注意事项 通过食管造影可以明确食管闭锁的类型,但不能显示闭锁下段食管,只能根据食管上段的盲囊端位于椎体的位置来估计两盲端的距离[3](盲端位于第2胸椎水平以上诊断为ⅲa型,位于第2胸椎水平以下诊断为ⅲb型)。造影的注意事项[6]:①造影前立位透视或摄片,观察心血管、胸廓及脊柱的发育情况;注意腹部肠管充气分布,若胃及小肠内有气泡影常提示食管闭锁ⅲ,ⅳ,ⅴ型。②仔细观察上纵隔,确定食管闭锁盲端位置。③泛影葡胺经导管一边注射一边观察,当病变确定后,缓慢拔管并抽出造影剂。④当发现心血管畸形、肋骨畸形时应想到vacterl综合征的可能,并继续寻找其他畸形。⑤如食管闭锁盲端位于第2胸椎水平,则判断为ⅲa型;如果盲端在第3、4胸椎水平则属于ⅲb型,此型多见。⑥有的学者提出:插入新生儿鼻胃管,当其受阻、卷曲,注入空气5~10ml后,采用头低足高位,摄取胸正侧位像,可观察食管闭锁盲端。⑦手术2~7d应造影了解食管情况、有无吻合口瘘以及食管通畅情况。   3.3.3 msct检查的意义 msct是一种非侵袭性的检查,能清晰显示含气食管的形态、准确测量闭锁两盲端的距离并可以寻找气管食管瘘口的位置,可准确在术前分型。对决定治疗方案有重要意义。
  及早诊断及手术治疗能够显著降低cea的死亡率。临床手术方案的制定需详尽了解病理分型,特别是区分ⅲa型和ⅲb型,前者闭锁盲段之间的距离较长,一期吻合较为困难,后者闭锁盲端之间距离较小,容易吻合且预后较好,因此两盲端的距离是一期手术能否成功的关键。新生儿先天性食管闭锁早期判断意义重大,早期诊断手术成活率高于延迟诊断。因此必须提高产科及儿科医生对本病的认识水平,尤其是孕妇羊水过多者考虑本病的可能,争取在生后1~2d内作出诊断;经鼻插管时,若在10~12cm长度时受阻或在口腔内返折者,可高度怀疑食管闭锁,应综合应用x线胸腹部平片、食管造影及msct检查,以明确食管闭锁类型,为临床制定手术方案及预后提供依据和参考,从而提高了患儿存活率及生活质量。
  参考文献:
  [1]吴春,杨杰先,潘征夏.先天性食管闭锁的诊断和外科治疗[j].重庆医科大学学报,2004,29(4):551-552.
  [2]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[m].北京:人民卫生出版社,2001.491-501.
  [3]张琳,李欣,王春祥,等.msct在新生儿食管闭锁合并气管食管瘘疾病诊断中的应用[j].中国临床医学影像杂志.2009,20(1):32-35.
  [4]杨启政,陈琦,王稼祥. 小儿先天性畸形学[m].郑州:河南医科大学出版社,1999.60-61.
  [5]王峰.新生儿先天性食管闭锁12例临床及x线分析[j].中国煤炭工业医学杂
  志,2013,16(1):20-22.
  [6]赵红兵,赵宏,孙立宏,等.先天性食管闭锁的x线诊断[j].中国妇幼保健杂志,2004,19(7):113-114.
  [7]俞刚, 朱小春,叶贞志,等.vacterl综合征-一种以食管闭锁为主要特征的新生儿多发性畸形[j].中华新生儿科杂志,2003,18(2):57-59.
  [8]李昊,蔡金华.ct矢状位扫描在新生儿食管闭锁并食管气管瘘的应用[j].中国医学影像技术,2008,24(2):239-241.编辑/刘小燕


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