老年性肘管综合征术后临床疗效的观察

   学习百分网   2018-04-16 00:00:00

  摘要:目的 通过老年性肘管综合症临床手术治疗后疗效观察。方法 2004年10月~2012年6月共收治29例老年患者都有不同程度的肘管综合征,本组29例患者中,男27例,女2例,年龄55~85岁,平均67岁,患肢以右侧为主,肘部骨性关节炎20例,肘部腱鞘囊肿9例,通过手术把尺神经前置。结果 术后随访,患者因腱鞘囊肿引起肘管综合症术后功能恢复良好,而因骨性光节炎引起的肘管综合症术后功能恢复较差。结论 通过对骨性关节炎引起的肘管综合症术后疗效较差的观察,建议对肘关综合症早期诊断早期手术治疗早期解除尺神经的压迫。
  关键词:老年性肘管综合症;卡压;手术前置;疗效观察
  肘管综合征是周围神经卡压综合征在临床上是比较常见的,而老年人发生肘管综合征更为显著,因为老年人骨性关节炎较为常见。常见为骨性关节炎骨性压迫尺神经而造成术后神经功能恢复效果较差。我院从2004年10月~2012年6月共收治29例老年患者都有不同程度的肘管综合征,均采用了尺神经前移手术[1-2]。
  1资料与方法
  1.1一般资料 本组29例患者中,男27例,女2例,年龄55~85岁,平均67岁,这些患者大部分是劳动人民,并且患肢以右侧为主,有少数患者有肘部外伤史,有的双侧均有发病。病程8 w~5年。肘部骨性关节炎20例,肘部腱鞘囊肿9例。术前均行电生理检查。结果显示:尺神经肘部以下神经传导速度均减慢,复合运动动作电位波幅下降,潜伏期延长。
  1.2方法 麻醉成功后,手术在止血带下进行,以肘关节为中心弧形切口为8 cm左右,切开皮肤及皮下组织层,暴露肘管,显露弓状韧带及尺神经,锐性分离尺神经,向肱骨内上髁处翻开并保护,以备用固定尺神经,预防尺神经滑脱,彻底松解尺神经并拉向前方,显露尺神经沟,有9例患者腱鞘囊肿明显压迫尺神经,但尺神经无明显变形;有20例患者骨性关节炎,见尺神经沟明显变窄,并有骨性压迫尺神经,尺神经不同程度变形,有的尺神经束变硬,有的在显微镜下松解神经外膜,因神经束瘢痕粘连严重无法松解。然后把尺神经迁至肱骨内上髁处,分离部分筋膜及脂肪做成隧道并把尺神经放入内,要求隧道床软,宽松,不要再造成神经新的压迫,并把尺神经沟周围的软组织用1号丝线间断缝合填埋尺神经沟,防止尺神经滑脱再次回到尺神经沟处[3]。术中彻底止血,术后常规放置引流。术后第2 d开始功能锻炼。
  1.3术后疗效评定 术后第1 d,5例患者小指麻木明显减轻,这些患者均为腱鞘囊肿压迫尺神经,软性压迫。术后随访6~24个月,平均12个月。9例腱鞘囊肿压迫尺神经患者,大部分感觉功能3个月左右基本恢复,手内收肌及骨间肌肌力1年左右大部分恢复,而20例骨性压迫尺神经的患者,80%感觉功能恢复,大约时间在6个月左右,手内收肌及骨间肌肌力35%恢复,需要时间约1年左右[4-5]。
  2讨论
  尺神经位于肘关节后内方肘管里,为一纤维性骨性通道,其前壁为尺侧副韧带,后壁为连接尺侧腕屈肌两头的三角韧带,内侧壁为肱骨内上髁及尺侧腕屈肌肱头,外侧壁为尺骨鹰嘴和尺侧腕屈肌尺骨头,尺神经经肘管离开臂部,可造成尺神经卡压的解剖结构分别为struthers 弓形组织,内侧肌间隔,肱骨内上髁,肘管和旋前圆肌腱膜,任何一个部位发生异常均可对尺神经造成压 迫[6-7]。本组患者肘关节慢性骨性关节炎及肘部囊肿占位性病变而造成肘管狭窄。肘关节是人类活动量最大的关节之一,特别劳动人民肘关节活动量更大,长时间而造成肘部逐步出现慢性退变,肘管内若有占位性病变,活动时肘管长期摩擦,特别是骨性摩擦,加重尺神经的损伤,并且在肘管内产生一定的压力,长期磨损而造成尺神经周围疤痕形成并神经束的硬化,而造成神经不可逆的恢复。加上尺神经损伤后再生能力较差,所以造成部分患者尺神经迁移术后在功能上恢复不十分理想[8]。
  由于尺神经在肘管中卡压后,早期因神经局部缺血可导致血-神经屏障破坏,微循环障碍而发生神经内水肿,中期神经结缔组织发生变化外膜增厚,晚期则造成神经束间结缔组织增生,使神经干变硬,棱形膨大,甚至产生瘤样改变,而导致神经感觉及运动功能恢复差。而肘管内囊肿形成的占位性病变,以软性为主挤压尺神经,待尺神经前置术后神经压力得到充分的缓解,神经束间水肿,神经压减轻后,神经外膜血运也通畅,使尺神经局部缺血也得到缓解,故局部因压迫而引起的水肿逐步也消退,因腱鞘囊肿压迫尺神经的患者为软性压迫,卡压并得到充分的减压后,神经感觉及运动功能就能很好的得到恢复,而骨性关节炎患者由于长时间摩擦刺激形成骨性占位性病变,在肘管有限的空间内,由于长时间骨性压迫尺神经,得不到缓解,早期神经出现缺血,神经束间疤痕增生,神经外膜增厚,使神经干变硬,就是神经得到充分松解,因神经病变处外膜已疤痕形成,血运也无法得到缓解,而已变硬疤痕的神经干也很难有再生功能。所以,老年性因骨性关节炎导致的肘管综合征,尺神经前置术后患肢感觉运动功能恢复较差。
  老年人特别在年轻时从事体力劳动的患者,由于肘部活动量较大或肘部有外伤史的患者容易形成骨性关节炎,大部分患者长时间活动摩擦,肘部都有不同程度的畸形和骨质增生,而由于尺神经经过肘部特殊解剖位置肘管,因各种原因肘部出现软性或硬性的占位性病变,若在肘管内,尺神经在有限的空间的肘管内加上占位性病变,肘关节的活动长时间摩擦尺神经,特别是尺神经干已变硬变形的患者术后疗效是较差的,加上尺神经局部血运依然得不到缓解,神经就是得到充分松解感觉运动功能也恢复仍然差。在周围神经损伤当中,尺神经运动功能远期再生功能疗效较差,因尺神经所支配的是内在肌,所以尺神经所支配骨间肌及小指内手肌,因长时间无法得到神经支配造成不可逆的恢复。在所有患者当中因多年患有肘部骨性关节炎的,并且在术中发现尺神经已变形变硬的患者术后神经恢复功能都不十分理想,而软性压迫神经的患者术后神经功能都恢复的比较理想。
  尺神经所支配的是手的内在肌,而手的内在肌支配手部精细活动,对于老年性肘管综合征,特别是骨性关节炎所引起的,尺神经骨性所压迫一般病程较长,症状较重,运动神经束损伤较严重,神经束基本变形变硬,所以肘管综合征的诊疗效果差跟病情本身严重程度有一定的相关,与手术方式没有多大关系。所以术后内在肌萎缩是很难恢复,为了达到改善症状及延缓症状进一步发展,肘管综合征应早诊断早治疗,特别是患有骨性关节炎老年患者。因社会发展,人民的生活质量也要求高了,早期发现疾病早期治疗,这样才能使患有肘管综合症治疗后有明显的效果。
  参考文献:
  [1]崔忠宁,刘敏,杜张荣,等.肘管综合征112例疗效分析[j].中华显微外科杂志,2010,33(4):329-331.
  [2]梁炳生,吕国栋,常文凯,等.肘部尺神经筋膜瓣下前置的几点体会[j].中华手外科杂志,2007,23(5):286-287.
  [3]陈振兵,洪光祥,王发斌.上肢功能评定表[j].中国修复重建外科杂志,2004,18(6):520-521.
  [4]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[j].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
  [5]彭峰,陈德松,顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究[j].中华手外科杂志,1996,12(2):107-109.
  [6]周炎,冯峰,瞿新丛,等.两种尺神经前置方法治疗肘管综合症的疗效比较[j].中国修复重建外科杂志,2012,26(4):429-432.
  [7]高明杰,裴景贤,白建峰.前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压12例临床分析[j].中国药物与临床,2010,10(1):83-84.
  [8]张炳灿,刘卫华,吕乔.肘部骨节病变所知肘管综合征的手术治疗[j].大理学院学报,2011,10(2):40-41.编辑/张燕


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